maandag 25 februari 2013

Gewoon een gedachte..............

Ik vraag mij wel eens af hoe het kan, dat mensen binnen één organisatie,
het samen niet voor elkaar kunnen krijgen de negatieve tendens te doorbreken.

Ik stel me dan zo voor:

Je bent een jonge gedreven huisarts in de jaren 70, vol ambities.
Nascholingen, bijscholingen, proeflokalen, je volgt ze allemaal.
Langzamerhand beland je in een netwerk van personen met diezelfde ambitie.
Alles moet beter, veiliger en efficiënter.

Je wordt eens gevraagd voor een lezing hier, een voordracht daar,
langzamerhand verleg je je werkveld.
Na 25 jaar je eigen praktijk te hebben gehad, maak je de stap hogerop.
Je wordt inspecteur bij de IGZ.
Gedreven ben je van plan om jouw jarenlange ervaring in te zetten
voor een betere, veiligere en efficiëntere gezondheidszorg.

In het begin ben je fanatiek,
je ziet zaken voorbij komen in de organisatie waarbij je je wenkbrauwen optrekt
en waar je ook kritische vragen over stelt.
Maar op den duur merk je dat dát je niet echt in dank wordt afgenomen...

Dan kun je twee dingen doen.
Óf je blijft kritisch met gevolg dat je er langzaam uit gewerkt wordt.
Óf je houd je mond, en doet precies wat men van je verwacht.

Dat is geen makkelijke keus,
eind in de 50,
de hypotheek aflossing gaat door,
je kunt niet terug naar je huisartsenpraktijk
en eigenlijk had je dit gezien als je laatste werkstation.

Daarnaast worden er ook veel zaken goed afgehandeld.
Hygiëne op de operatiekamers, bezetting SEH,
af en toe wordt er een afdeling gesloten.
Regelmatig zit je met de directie van een ziekenhuis om de tafel,
het contact is goed en verbeteringsvoorstellen worden omarmd.

Tot op de dag dat er een klacht binnen komt van een burger.
Iemand is gehandicapt geraakt, of een familielid is overleden.
Niet gemeld als calamiteit maar komt wel op jouw bord.

Overleggen gaan daarna ineens wat stroever. 
Als dan ook nog blijkt dat het goed fout is gegaan en jij als inspecteur daar een consequentie aan verbind treden er opeens andere mechanismen in werking.
Je leidinggevende gaat zich ermee bemoeien.
Het algemeen maatschappelijk belang gaat voor het individueel belang.

Wat moet je dan zeggen tegen de ouders met hun gehandicapte kind,
of de dochter van de overleden moeder.

Sommige inspecteurs zeggen dan gewoon,
er is niets fout gegaan,
dossier gesloten.

Maar er zijn erbij die zichzelf dan niet meer in de spiegel kunnen zien.
Voor die laatste categorie heb ik respect.

U weet wel,
die groep die afgelopen jaren weg zijn gegaan of weg zijn gestuurd,
zonder dat ze carrière promotie hebben gemaakt...

Respect voor deze gewetensvolle mensen!



donderdag 21 februari 2013

koorddansen


Het leven na een medische fout,
een achtbaan van emoties.

Verdriet, Woede, Gemis, Onmacht, Ongeloof.

Daar sta je dan, afscheid nemend van iets dat was...

Eigenlijk rouw.

Rouwen om gezondheidsverlies, of zelfs het verlies van een dierbare
en je ondertussen afvragen, moet ik hier iets mee.

Wat is dat iets?
Voor een ieder die met een medische fout te maken heeft gehad is dat verschillend.
De een wil hulp bij het terug krijgen van zijn gezondheid, een ander wil geld ter compensatie van het onrecht, weer een ander wil dat de fout niet meer opnieuw wordt gemaakt en weer een ander erkenning dát er een fout is gemaakt.

Een ieder is daar op zijn eigen manier mee bezig.

Maar wat je ook voor ogen hebt, een ding hebben ze gemeen, ze zijn slachtoffer van een medische fout en alle zeilen moeten bijgezet worden om niet ten onder te gaan in woede.

Woede zult u zich afvragen, hoezo woede?

Een ieder die kinderen heeft zal zich kunnen herkennen in de woorden:
"Ik heb liever dat je de waarheid zegt dan dat je ergens over liegt, ongeacht wat."
Immers, liegen doet direct afbreuk op het vertrouwen.

Nu kan je liegen op veel verschillende manieren uitleggen.
Is liegen ook het achterhouden van informatie?

Maar echt liegen, dus vragen naar het hoe en waarom en daar een antwoord op krijgen wat niet juist is, is waar slachtoffers van medische fouten vaak mee te maken krijgen.

Waarom? Bang voor een claim, bang voor gezichtsverlies, zeg het maar.

Wanneer je niet geholpen wordt, niet gehoord wordt en geen erkenning krijgt,
hoe voorkom je dan dat je verzand in een situatie van wrok. 
Waarmee je niet alleen jezelf te pakken neemt maar ook je omgeving.
Daar is geen pasklaar antwoord op.

Tijdens mijn reis door deze materie heb ik iedere ochtend weer tegen mijzelf gezegd, doe wat je denkt wat je moet doen, maar geniet ook van je omgeving!
Ik hoor je denken...
"Dat is makkelijker gezegd dan gedaan."
Ja, dat klopt!

De wereld verander je niet in je eentje, de structuren verander je niet in je eentje, de cultuur verander je niet in je eentje... 
Hoe hard je ook aan de kar trekt, alleen lukt het niet!

Pas wanneer je in staat bent om jouw verhaal, jouw ervaring te zien als een casus waarvan jij en anderen kunnen leren, dan pas ben je in staat om iets met die ervaring te doen zonder er zelf aan onder door te gaan.

KOORDDANSEN... 
Balans houden dus.

Maar wel doorgaan!






@(met dank aan San)

woensdag 20 februari 2013

Het vervolg na sluiten dossier IGZ



Juni 2011,

verbijsterd rijd ik terug naar huis,
om vervolgens 4 weken totaal lamgeslagen
terug te kijken naar mijn strijd.

Dit was het dan?

Tot die bewuste woensdagavond in juli. 

Nieuwsuur bracht een voor mij totaal helder item over een andere zaak met medische fouten. Daarin sprak de inspecteur waar ik wél vertrouwen in had.
Het kwartje viel, ik begreep volkomen wat er aan de hand was.

De volgende ochtend had ik twee dingen op mijn todo-lijstje staan:
1 Ombudsman bellen 
2 IGZ bellen

Bij de Ombudsman heb ik eerst een melding gedaan
en vervolgens ging ik de IGZ bellen.
Gelukkig had ik het rechtstreekse nummer van de nieuwe inspecteur,
dus meteen het juiste contact.

Op mijn vraag of hij de eindconclusie al klaar had,
moest hij ontkennend antwoorden.
Het zou ook nog wel een poosje duren, zei hij, want hij had het druk.
Niets menselijks is mij vreemd, dus antwoordde ik enigszins sarcastisch,
dat ik me dat goed voor kon stellen met zoveel negatieve aandacht over de IGZ. 

Ja ik lees ook kranten.
En ja ik kijk ook televisie.

Aarzeling aan de andere kant van de telefoon. 
Maar mevrouw, wat wilt u dan?
Ik wist niet dat ik überhaupt iets te willen had!

Ik gaf nogmaals aan dat betrokken personen van het ziekenhuis
keer op keer tegenstrijdige verklaringen aflegden,
dat het onafhankelijk dossier onderzoek vol met fouten en onwaarheden staat.
En toch hadden ze in juni het dossier gesloten.

Het enige wat ik nu wilde zien was de eindconclusie van de IGZ.

Vervolgens werd mij gevraagd wat ik dan in die eindconclusie wil hebben...
Ik viel zowat van mijn stoel.
Het gaat er toch niet om wat ík er in wil hebben?
Ik wil zien wat deze mijnheer er van vindt
en daarna vind ik er wel wat van.

Het handje klap was begonnen.

Uiteindelijk stelde hij zuchtend voor
om dan nog maar een gesprek met de betrokken personen te hebben.

In september was er een gaatje gevonden...

Doordat het dossier opeens weer open ging,
moest ik weer in de wacht modus.
Maar daar was ik inmiddels al aan gewend...





maandag 18 februari 2013

Afhandelen klacht door IGZ

Het is 2008 als mijn kind overlijd door niet ingrijpen arts ondanks herhaald verzoek van verpleging.
Je mag dit met recht een medischefout noemen.
In overleg met de IGZ dien ik in oktober van dat jaar, een officiële klacht in bij desbetreffend ziekenhuis.
Ze zaten er blijkbaar mee in hun maag, aangezien pas in mei 2009 tijd was voor een hoorzitting.

Blijkbaar wist ook die commissie niet zo goed hier mee om te gaan, gelet op het feit dat de eindconclusie wel heel lang op zich liet wachten.
Uiteindelijk kwam er post.3 van de 4 deel klachten gegrond, en over de  meest essentiële klacht doen ze geen uitspraak over.

De inspecteur met wie ik dit traject ben ingegaan, pakt de zaak op.
Het lange wachten kon beginnen.
Er is veel contact , het ziekenhuis blinkt niet uit in daadkracht en snelheid.
Bijna is de inspecteur zo ver om een ministeriële aanwijzing voor het ziekenhuis uit te vaardigen, als ik te horen krijg dat deze man langdurig afwezig zou zijn en ik een nieuw contact persoon heb gekregen.
Mijn nieuwe contact persoon is,..jawel, de leidinggevende van de inspecteur.
We leven ondertussen in januari 2011

Had nu niet direct het gevoel dat dat een voordeel was. Deze mevrouw vond het niet nodig om kennis te maken en deed haar communicatie met mij voornamelijk via sms. Ben ik best modern maar dit voelde niet echt betrokken.

Uiteindelijk kreeg ik een uitnodiging om in juni 2011 naar Utrecht te komen voor een gesprek.
Hoopvol reed ik daar naar toe,om vervolgens na 20 minuten weer terug te rijden.

Het dossier was volgens haar en haar onderdaan een andere inspecteur, te oud en werd dus gesloten.

Verbijsterd reed ik terug naar huis, dit was het dan ,   exit......


Vervolg.      .............................